Formulaire de triage

Prénom et Nom

Note : les phrases en italique sont à titre d’indications (ne pas dire au parent).
INFORMATIONS DE L’ENFANT
INFORMATIONS DU PARENT
MOTIF DE CONSULTATION
Demandez-lui svp de le compléter, sur notre site web. Si vous n’avez pas de nouvelles au cours des 4 prochaines semaines, rappelez-nous et nous allons vous donner la marche à suivre.
Urgence? Rappeler au parent que le formulaire de référencement doit tout de même être rempli, avant le rendez- vous.

Veuillez enregistrer le formulaire de référencement au format pdf ou image et le joindre au présent formulaire.

Les questions suivantes ont pour but de déterminer si le patient est fonctionnel.

« Je vais vous poser quelques questions pour mieux orienter la prise en charge de votre enfant. Les réponses données n’auront aucun impact sur le délai de prise de rendez-vous. »

3) Est-ce que votre enfant comprend et exécute les consignes simples, comme :

Avec diagnostic ou dépistage en cours, si le patient est Verbal (1), Collaboratif (2), Ouvre sa bouche (3), S’assoie sur la chaise (3) et Ne réagit pas exagérément lors des soins d’hygiène (4), fixez un rendez-vous dans la plage JAUNE dédiée aux patients SPM et mettez le questionnaire de triage dans le dossier patient. Il est apte à recevoir et fonctionnel à recevoir un soin.

Avec diagnostic ou dépistage en cours, dès qu’une des quatre questions indique que l’enfant présente des enjeux nécessitant un accompagnement plus spécifique (non verbal (1), non collaboratif (2), ne s’assoie pas (3), n’ouvre pas sa bouche (3), réagit fortement aux soins d’hygiène (4)), envoyez le formulaire triage à Sandy et mentionnez au parent que :

« La coordonnatrice clinique s’occupera d’établir le parcours de soins le plus adapté à votre enfant en lui donnant une séquence de rendez-vous personnalisée. Un formulaire additionnel sera envoyé par courriel et devra être retourné à la clinique. »

Si vous évaluez qu’un patient est en situation de vulnérabilité financière ou sociale, mentionner :
« Nous allons transférer votre demande à la coordonnatrice communautaire, qui vous appellera pour vous informer du processus et des critères d’admissibilité pour accéder au programme SDC – un programme d’aide qui permet d’offrir l’ensemble des soins dentaires gratuitement par l’entremise d’un organisme référent autorisé. »

À QUI ENVOYER LE FORMULAIRE?

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