Formulaire de triage

Prénom et Nom

Note : les phrases en italique sont à titre d’indications (ne pas dire au parent).
INFORMATIONS DE L’ENFANT
INFORMATIONS DU PARENT
MOTIF DE CONSULTATION
Demandez-lui svp de le compléter, sur notre site web. Si vous n’avez pas de nouvelles au cours des 4 prochaines semaines, rappelez-nous et nous allons vous donner la marche à suivre.
Urgence? Rappeler au parent que le formulaire de référencement doit tout de même être rempli, avant le rendez- vous.

Veuillez enregistrer le formulaire de référencement au format pdf ou image et le joindre au présent formulaire.

Dès qu’un patient sélectionne une case de la section SPM, il devient directement un patient SPM. Demander trois questions supplémentaires pour déterminer si le patient a besoin d’être assigné à Sandy pour qu’elle envoie le formulaire SPM au besoin.
«Je vais vous poser quelques questions pour mieux orienter la prise en charge de votre enfant. Les réponses données n’auront aucun impact sur le délai du rendez-vous.»

Si le patient est collaboratif, ouvre sa bouche, s’assoit sur la chaise et ne réagit pas exagérément lors des soins d’hygiène (3), fixer un rendez-vous normalement au patient SPM. Dès que l’une des 4 questions démontre des difficultés chez l’enfant, envoyer le formulaire triage à Sandy et mentionner :
« La coordonnatrice clinique s’occupera d’établir le parcours de soins le plus adapté à votre enfant en lui donnant une séquence de rendez-vous personnalisée. Si jugé nécessaire, un formulaire additionnel vous sera envoyé par courriel et devra être renvoyé à la clinique. »

Si vous évaluez qu’un patient est en situation de vulnérabilité financière ou sociale, mentionner :
« Nous allons transférer votre demande à la coordonnatrice communautaire, qui vous appellera pour vous informer du processus et des critères d’admissibilité pour accéder au programme SDC – un programme d’aide qui permet d’offrir l’ensemble des soins dentaires gratuitement par l’entremise d’un organisme référent autorisé. »

À QUI ENVOYER LE FORMULAIRE?
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