Formulaire de Référencement

— Patient à référer

Prénom*

Nom*

Date de naissance de l'enfant*

# assurance maladie

— Parent 1

Nom du parent*

Courriel

N° de téléphone principal*

Cellulaire?*

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

— Parent 2

Nom du parent

Courriel

N° de téléphone principal

Cellulaire?

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

— Contexte

Le patient était-il vu à votre clinique pour un :*

RDV d’urgence?

Suivi périodique?

Résumé de l'historique médical*

— Référent

Joindre les radiographies

Pas de radiographies en main

Nom de l'organisme*

Précisez*

Joindre les fichiers ici*

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Joindre un formulaire/fichier

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Programme*

Joindre un formulaire/fichier

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Nom de l’école*

Nom du référent*

# téléphone*

# de poste

Adresse électronique*

Date de référence*

Diagnostic / Plan de traitement*

— Raisons de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extensives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Service d'anesthésie générale/sédation

Statut de réfugié / Demandeur d’asile / PFSI

Famille sous le seuil de faible revenu

Situation de négligence ou contexte social difficile

Autre

N° UCI

Si vous avez coché "Statut de réfugié / Demandeur d’asile / PFSI", remplissez cette case

Précisez

Contexte social de l’enfant

Êtes-vous humain ?*

Adresse électronique*

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