Sourires du cœur - Soutien dentaire pour enfants défavorisés

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE

ORGANISME

Nom de votre organisme*

Nom du service / direction / programme*

Nom du service / direction / programme

Nom de l'école*

INTERVENANT PRINCIPAL

Nom de l’intervenant*

Fonction*

Courriel*

Tél.*

AUTRE INTERVENANT IMPLIQUÉ À JOINDRE EN CAS DE BESOIN

Oui

Non

Nom de l’intervenant

Fonction

Courriel

Tél.

LE PATIENT

Date de naissance*

Sexe*

Nom*

Prénom*

Adresse postale*

Code postal*

Un ou plusieurs frères / sœurs de l’enfant reçoivent-il déjà des services à la clinique?*

Oui

Non

Si oui, merci de saisir le nom, le prénom et la date de naissance de chaque enfant :*

Prévoyez-vous référer un ou plusieurs autres enfants de la fratrie?*

Oui

Non

Si oui, merci de saisir le nom, le prénom et la date de naissance de chaque enfant :*

FAMILLE ET PERSONNE AUTORISÉE

Nom complet du parent 1*

Tél.*

Courriel*

Nom complet du parent 2

Tél.

Courriel

Au besoin, nom de la personne autorisée (Ex. : Famille d’accueil, de proximité) :

Lien avec l’enfant :

Tél.

Courriel

Est-ce qu’il y a certains enjeux familiaux que nous devrions connaître dans le but de bien accueillir et bien desservir la famille (Ex. : conflit de séparation, interdiction de contact, problème de consommation, etc.)?

Est-ce que la famille ou la personne autorisée sont en mesure de communiquer en français ou en anglais?*

Oui

Non

Si non, merci de préciser la langue parlée :*

Les parents ou votre organisme ont-ils accès à un accompagnateur et/ou interprète pour faciliter la communication?

Oui

Non

Dans les 2 cas, merci de préciser comment faciliter la communication :

SITUATION FINANCIÈRE

Quelle personne est responsable d’assumer les frais dentaires du patient (parents, famille d’accueil, etc.)? *

Cocher les situations qui s'appliquent à la personne responsable d'assumer les frais (plusieurs réponses possibles) :*

Reçoit-il de l'aide sociale?

A-t-il accès au PFSI?

A-t-il accès à une assurance dentaire privée?

A-t-il accès au Régime canadien de soins dentaires?

A-t-il accès à d'autres sources de financement, telles que fondation, programme d'aide local ou autres?

Si vous avez répondu oui à la question relative aux autres sources de financement, préciser :

NOM DE LA PERSONNE RESSOURCE POUR PRISE DE RDV

Tél.

Lien avec l'enfant

Courriel

Est-ce qu’un accompagnement serait à prévoir pour faciliter le déroulement des soins? (Ex. : intervenants impliqués auprès de l’enfant, interprète, etc.)*

Oui

Non

Si oui, merci de préciser les coordonnées de l’accompagnateur/trice :

Nom complet de l’accompagnateur/trice :*

Tél.*

Lien avec l'enfant*

Courriel*

À QUEL(S) PROGRAMME(S) SOUHAITEZ-VOUS RÉFÉRER L’ENFANT?

**Vous pouvez sélectionner les 2 programmes.

Sourires par la main

Sourires du cœur

Cliquez sur le nom des programmes ci-dessous pour plus d’informations.

Sourires par la main: Programme spécialisé et adapté aux besoins des enfants qui éprouvent des difficultés à recevoir des soins dentaires en raison de peur, de sensibilité ou d’un diagnostic (TSA, DI ou autres).

Sourires du cœur : Programme d’aide et d’accessibilité pour les enfants issus de milieux socioéconomiques défavorisés.

POUR QUEL(S) MOTIF(S) SOUHAITEZ-VOUS NOUS RÉFÉRER CET ENFANT?

Si autres motifs, merci de préciser :

Autres informations utiles sur la nature de la collaboration et sur les comportements de l’enfant lors des rendez-vous dentaires ou médicaux (Ex. : anxiété, craintes, sensibilités particulières, agressivité ** ou autres ) :

**Si un risque d’agressivité est identifié, un(e) intervenant(e) prendra contact avec la personne concernée avant le premier rendez-vous afin de communiquer les informations nécessaires. Cette démarche vise à assurer une préparation adéquate du rendez-vous dans une optique de sécurité pour tous.

INFORMATIONS DENTAIRES

Son problème dentaire (partie de la bouche concernée, douleur, durée, symptômes, impact sur la qualité de vie, etc.)*

Est-ce que les soins dentaires sont requis pour une intervention médicale à venir (greffe d'organe, chirurgie cardiaque, traitement contre le cancer) ? *

Nom du dernier dentiste que l’enfant a consulté

Courriel

Tél.

SVP joindre une autorisation d’échanger de l’information pour compléter la demande (formulaire de votre établissement ou formulaire maison).

Joindre l'autorisation signée par le parent*

Êtes-vous humain ?*

RÉFÉRENCEMENT

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE

INTERVENANT PRINCIPAL

AUTRE INTERVENANT IMPLIQUÉ À JOINDRE EN CAS DE BESOIN

FAMILLE ET PERSONNE AUTORISÉE

SITUATION FINANCIÈRE

NOM DE LA PERSONNE RESSOURCE POUR PRISE DE RDV

INFORMATIONS DENTAIRES

450.232.5540

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Lundi au vendredi	8:00 – 16:00
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

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