Formulaire médical

LE FORMULAIRE MÉDICAL DE PREMIÈRE VISITE

CE FORMULAIRE N’EST PAS DESTINÉ À PRENDRE UN RENDEZ-VOUS. POUR PRENDRE RENDEZ-VOUS, CONTACTEZ LA CLINIQUE

Afin de faciliter votre arrivée lors de votre premier rendez-vous, vous pouvez compléter d’avance le formulaire médical de première visite.

Soyez assuré que toutes les informations recueillies resteront strictement confidentielles et qu’elles sont utilisées seulement dans le but d’offrir de meilleurs soins à votre enfant.

25%
Informations sur l'enfant
Informations sur les parents
Santé de l'enfant
Est-il (elle) allergique à :
Vous a-t-on signalé la présence d’un de ces problèmes :
Histoire dentaire
Consentement