Référencement - Sourires Solidaires

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT

— Patient à référer

Prénom*

Nom*

Date de naissance de l'enfant*

# assurance maladie

— Parent 1

Nom du parent*

Courriel

N° de téléphone principal*

Cellulaire?*

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

— Parent 2

Nom du parent

Courriel

N° de téléphone principal

Cellulaire?

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

Résumé historique médical/dentaire*

— Raisons de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extensives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Service d'anesthésie générale/sédation

Statut de réfugié / Demandeur d’asile / PFSI

Famille sous le seuil de faible revenu

Situation de négligence ou contexte social difficile

Autre

N° UCI

Si vous avez coché "Statut de réfugié / Demandeur d’asile / PFSI", remplissez cette case

Précisez

Contexte social de l’enfant

— Référent

Joindre les radiographies

Pas de radiographies en main - seront prises et envoyées par la suite (clinique@cliniquesoso.com)

Nom de l'organisme*

Précisez*

Joindre les fichiers ici*

Fichiers acceptés: jpg, jpeg, png, pdf (10 Mo maximum)

Joindre un formulaire/fichier

Fichiers acceptés: jpg, jpeg, png, pdf (10 Mo maximum)

Programme*

Joindre un formulaire/fichier

Fichiers acceptés: jpg, jpeg, png, pdf (10 Mo maximum)

Nom de l’école*

Nom du référent*

# téléphone*

# de poste

Adresse électronique*

Date de référence*

— Vérification

Veuillez saisir les caractères*

Ce champ devrait être laissé vide

S'impliquer

professionnels

faire un stage

devenir bénévole

450.232.5540

2550 Boul. Daniel-Johnson #130
Laval (QC), H7T 2L1

Obtenir l'itinéraire

Heures d’ouverture

Lundi au vendredi	8:00 – 16:00
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Liens

Restez connectés

Médias sociaux

Infolettre

S'inscrire

N° 71194 3886 RR0001

Abonnez-vous à notre infolettre

Soyez au courant de toutes nos activités caritatives et éducatives

Je m'abonne

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT

S'impliquer

professionnels

faire un stage

devenir bénévole

450.232.5540

QUI SOMMES-NOUS

NOTRE HISTOIRE

ÉQUIPE

SERVICES

ANESTHÉSIE GÉNÉRAL

PORTRAIT DE LAVAL

ACTIVITÉS COMMUNAUTAIRES

PHILOSOPHIE DE FINANCEMENT

ACTIVITÉS DE FINANCEMENT

FAIRE UN DON

PROFESSIONNELS

FAIRE UN STAGE

DEVENIR BÉNÉVOLE

DEVENIR PARTENAIRE

Abonnez-vous à notre infolettre

Soyez au courant de toutes nos activités caritatives et éducatives