Référencement

— Patient à référer

Prénom*

Nom*

Date de naissance de l'enfant*

# assurance maladie*

Nom du parent*

# téléphone*

Courriel*

Adresse*

Résumé historique médicale/dentaire

— Raison de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extensives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Statut de réfugié

Situation économique

Service d'anesthésie générale/sédation

Autre

Précisez

— Référent

Dentiste

Professionnel de la santé

Organisme communautaire

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Pas de radiographies au dossier

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Fichiers acceptés: jpg, jpeg, png, pdf (10 Mo maximum)

Nom de la personne*

Organisme*

Vos initiales/signature*

Date*

— Nos dentistes

Dr Étienne Caron
Dr Daniel Bergeron
Dre Tasnim Alami-Laroussi
Dre Catherine Daignault
Dr Marc-Antoine Richard

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