Référencement

— Patient à référer

Prénom*

Nom*

Date de naissance de l'enfant*

# assurance maladie*

Nom du parent*

# téléphone*

Courriel*

Adresse

Résumé historique médicale/dentaire*

— Raison de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extansives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Statut de réfugié

Situation économique

Service d'anesthésie générale/sédation

Autre

Précisez

— Référent

Dentiste

Professionnel de la santé

Organisme communautaire

Nom de la personne

Organisme

Vos initiales/signature*

Date*

— Dentistes pédiatriques

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