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FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT

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— Patient à référer

Prénom*

Nom*

Date de naissance de l'enfant*

# assurance maladie*

Nom du parent*

# téléphone*

Courriel*

Adresse*

Résumé historique médicale/dentaire*

— Raison de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extensives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Statut de réfugié

Situation économique

Service d'anesthésie générale/sédation

Autre

Précisez

— Référent

Dentiste

Professionnel de la santé

Organisme communautaire

Joindre les radiographies

Pas de radiographies au dossier

Joindre les fichiers ici*

Fichiers acceptés: jpg, jpeg, png, pdf (10 Mo maximum)

Nom de la personne*

Organisme*

Vos initiales/signature*

Date*

— Dentistes pédiatriques

Ce champ devrait être laissé vide

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professionnel

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