Référencement - Sourires Solidaires

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— Parent 1

Nom du parent*

Courriel

N° de téléphone principal*

Cellulaire?*

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

— Parent 2

Nom du parent

Courriel

N° de téléphone principal

Cellulaire?

Oui

Non

Autre n° de téléphone

Cellulaire?

Oui

Non

Résumé historique médical/dentaire*

— Raisons de la référence

Le jeune âge du patient

La nécessité de restaurations extensives

Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)

Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap

Statut de réfugié

Situation économique

Service d'anesthésie générale/sédation

Autre

Précisez

Contexte social de l’enfant

— Référent

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Pas de radiographies en main - seront prises et envoyées par la suite (clinique@cliniquesoso.com)

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