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admin
2021-02-12T16:02:12+00:00
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT
—
Patient à référer
Prénom
*
Nom
*
Date de naissance de l'enfant
*
# assurance maladie
*
Nom du parent
*
# téléphone
*
Courriel
*
Adresse
Résumé historique médicale/dentaire
*
—
Raison de la référence
Le jeune âge du patient
La nécessité de restaurations extansives
Le comportement difficile ou non coopératif de l'enfant (anxiété, peur... etc.)
Le diagnostic d'un trouble de développement (autisme, TDA/H) ou d'handicap
Statut de réfugié
Situation économique
Service d'anesthésie générale/sédation
Autre
Précisez
—
Référent
Dentiste
Professionnel de la santé
Organisme communautaire
Nom de la personne
Organisme
Vos initiales/signature
*
Date
*
—
Dentistes pédiatriques
Dr Étienne Caron
Dr Daniel Bergeron
Dre Tasnim Alami-Laroussi
Dre Catherine Daignault
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